Labor Dr. Gärtner: LaboReport 48

Katzenkratzkrankheit und Hasenpest werden in Deutschland relativ selten diagnostiziert, sind jedoch beachtenswerte Infektionskrankheiten mit typischem Krankheitsbild und zum Teil schwerwiegenden Komplikationen. Beiden Erkrankungen ist gemeinsam, dass sie von Tieren auf den Menschen übertragen werden und in der Regel mit einer Lymphadenopathie einhergehen.

In diesem LaboReport werden die wichtigsten Daten zu Übertragung, Risikofaktoren, Klinik, Diagnostik und Therapie dargestellt, um die Diagnosestellung dieser in Deutschland vermutlich unterdiagnostizierten Infektionskrankheiten zu erleichtern.

Die Katzenkratzkrankheit wird in der Regel durch das Bakterium Bartonella henselae verursacht. Aufgrund der schwierigen Labordiagnostik wurde der Erreger erst spät, in den 1990er Jahren, charakterisiert.

Wie der Name nahelegt, stellen Katzen das Reservoir für die Erreger der Katzenkratzkrankheit dar. Seroepidemiologische Studien an über 700 Katzen in Deutschland ergaben, dass bei 15% der Katzen spezifische Antikörper gegen Bartonella im Serum nachweisbar sind (1). Die Übertragung der Bartonellen auf den Menschen erfolgt meist durch Bisse und Kratzverletzungen. Katzen, die mit Bartonella infiziert sind, zeigen in der Regel keine Krankheitssymptome.

Die Inkubationszeit der Katzenkratzkrankheit beträgt meist 3-10 Tage. Beim typischen Verlauf entsteht zunächst an der Verletzungsstelle eine erythematöse Papel oder Pustel, die 1-3 Wochen bestehen bleibt. Anschließend entwickelt sich in einem Zeitraum von 1 bis 7 Wochen eine regionale, ipsilaterale Lymphadenitis. Aufgrund der häufigen Lokalisation der Kratz- und Bissverletzungen an den Händen und Armen und am Hals findet sich die Lymphadenitis meist im Bereich der Axilla oder am Hals. Selten wird eine multifokale Lymphadenopathie beobachtet. Bei etwa 10% der Patienten treten Abszedierungen und Ulzerationen der geschwollenen Lymphknoten auf, bei etwa 50% findet sich leichtes Fieber.

Die Lymphadenopathie persistiert meist für 2-4 Monate, in Einzelfällen auch wesentlich länger. Bei über 90% der Patienten heilt sie spontan wieder ab. Bei bis zu 10% der Patienten treten jedoch Komplikationen auf (Tabelle 1).

Tabelle 1: Komplikationen der Katzenkratzkrankheit
Beteiligung des ZNS	Enzephalitis -> Kopfschmerzen, Krampfanfälle Polyneuritis, Radikulitis, Myelitis, Hirnnervenbeteiligungen Neuroretinitis -> schmerzloser, einseitiger Visusverlust, spontane Regeneration nach einigen Monaten
Hepatolienale Katzenkratzkrankheit	Granulome/Abszesse in Leber und Milz
Kardiopulmonale Katzenkratzkrankheit	Endokarditis, insbes. Befall der Aorten- und Mitralklappen, meist kulturell-negativ!
Beteiligung des Skelettsystems	Granulome, Osteomyelitis -> insbes. Schädel, Rippen, Wirbelkörper
Pulmonale Katzenkratzkrankheit	Pneumonie
Parinaud’sches Okuloglanduläres Syndrom	Bei Inokulation der Erreger in die Konjunktiven -> granulomatöse Konjunktivits mit ipsilateraler, meist präaurikulärer Lymphadenopathie
Beteiligung sonstiger Organe	Granulome in der Mamma, mit und ohne axilläre Lymphadenopathie Beteiligung der Glandula parotis
Systemische Katzenkratzkrankheit	Dissemination der Erreger -> generalisierte Lymphadenopathie, persistierendes Fieber, Abgeschlagenheit, Organbeteiligungen

Bei klinischem Verdacht auf eine Bartonellen-Infektion sollte Serum für die Bestimmung von Bartonella henselae-IgM- und –IgG-Antikörpern eingesandt werden. Hierzu steht in unserem Labor ein sensitiver und spezifischer Immunfluoreszenztest zur Verfügung. Da der Antikörpernachweis in der frühen Erkrankungsphase noch negativ ausfallen kann, sollte bei fortbestehendem klinischem Verdacht eine Kontrolluntersuchung nach ca. 1 Woche durchgeführt werden.

Für die Diagnose-Stellung einer Katzenkratzkrankheit sollten drei der folgenden vier Diagnosekriterien erfüllt sein:
1. Katzenkontakt mit Primärläsion
2. Nachweis Bartonella-spezifischer Antikörper im Serum
3. Regionale Lymphadenopathie
4. Typische histologische Veränderungen in betroffenen Lymphknoten

Ein kultureller Erregernachweis aus primär sterilem Material (bei kompliziertem Verlauf) und Lymphknotenbiopsien ist aufgrund der speziellen Wachstumsansprüche des Erregers schwierig und für die Diagnosestellung in der Regel nicht erforderlich.
In Sonderfällen kann auch ein Nachweis von Bartonella henselae-DNA mittels PCR-Verfahren in Speziallaboratorien versucht werden.

Aufgrund des gutartigen Verlaufs bedürfen typische Fälle der Katzenkratzkrankheit in der Regel weder einer operativen noch einer antibiotischen Therapie. Die Diagnosestellung trägt aber wesentlich dazu bei, wichtige Differentialdiagnosen, wie beispielsweise Lymphome, auszuschließen. Bei komplizierten Infektionen ist eine antibiotische Therapie sinnvoll. Hier kommen insbesondere Azithromycin, Clarithromycin, Ciprofloxacin, Doxycyclin und Rifampicin in Frage.

Die Hasenpest oder Tularämie wird durch das Bakterium Francisella tularensis verursacht. Francisella tularensis ist weit verbreitet im Tierreich und in der Umwelt und weist eine hohe Stabilität gegenüber Umwelteinflüssen auf. Die wichtigsten Reservoire stellen in Mitteleuropa kleine Säugetiere, vor allem Hasen, dar. Eine Infektion des Menschen kann über direkten Kontakt zu infizierten Tieren, Genuss von kontaminiertem Fleisch, Insektenstiche oder -bisse, vor allem durch Mücken und Zecken, oder durch kontaminierte Aerosole oder Stäube erfolgen.

Aktuelle Daten deutscher Tularämie-Fälle zeigen, dass nur in ca. 40% Hasen als Ansteckungsquelle eruiert werden konnten (3,4). Es ist anzunehmen, dass Insektenstiche und die Inhalation kontaminierter Aerosole eine zunehmende Bedeutung als Infektionsweg in Deutschland haben. Hierbei spielt sicherlich auch die sehr geringe erforderliche Infektionsdosis von 10-50 Bakterien bei Inhalation der Erreger eine Rolle.

Die Tularämie ist in den meisten Ländern Europas verbreitet, wobei sie gehäuft in der Türkei, den Balkanländern und Skandinavien vorkommt.

Die Inkubationszeit der Tularämie beträgt meist 3-5 Tage, kann jedoch zwischen einem Tag und mehr als einem Monat variieren. Die Erkrankung beginnt meist mit uncharakteristischen, grippeähnlichen Symptomen, wie Fieber, Schüttelfrost und Kopfschmerzen. Als typisches Merkmal treten Lymphknotenschwellungen auf, die massiv ausgeprägt sein können.

Bei Infektion durch Kontakt zu infizierten Tieren oder nach Insektenstichen oder –bissen beobachtet man häufig eine Ulzeration an der Eintrittspforte, die der Lymphadenopathie vorausgeht. Bei Inhalation der Erreger kann die schwere pulmonale Tularämie mit pulmonalen Infiltraten und (bi)hilären Lymphadenopathien auftreten. Bei hämatogener Generalisation des Erregers zeigt sich ein septisches Bild, bei dem es zur Absiedlung der Francisellen in verschiedenen Organen kommen kann. Unbehandelt weist die pulmonale und disserminierte Tularämie eine hohe Letalität (bis zu 60%) auf.

Die Tularämie ist eine insgesamt seltene Erkrankung, zeigt jedoch in den letzten Jahren eine zunehmende Häufigkeit (2001-2004: 3-5 Fälle/Jahr; 2007-2008: 15-20 Fälle/Jahr in Deutschland). Die Dunkelziffer der Erkrankung scheint hoch zu sein, da seroepidemiologische Studien in Deutschland eine Prävalenz von 0,19% bzw. 226 Fälle pro 100.000 Einwohner nachgewiesen haben (2).

Bei klinischem Verdacht auf Tularämie sollte Serum für die Bestimmung von Francisella tularensis-IgM- und –IgG-Antikörpern eingesandt werden. Hierzu steht in unserem Labor ein hoch sensitiver und spezifischer Enzymimmuno¬assay zur Verfügung, der Antikörper gegen das Lipopolysaccharid von F. tularensis nachweist. Da der Antikörpernachweis in der frühen Erkrankungsphase noch negativ ausfallen kann, sollte bei fortbestehendem klinischem Verdacht eine Kontrolluntersuchung nach ca. 1 Woche durchgeführt werden.

Ein kultureller Erregernachweis ist aus Blut (bei septischem Verlauf) und Lymphknotenmaterial möglich. Bei Verdacht auf Tularämie muss diese Verdachtsdiagnose unbedingt auf der Anforderung vermerkt werden, damit die aufgrund der speziellen Wachstumsansprüche des Erregers erforder-lichen besonderen Kulturbedingungen eingehalten werden können!

In Sonderfällen kann auch ein Nachweis von Francisella tularensis-DNA mittels PCR-Verfahren versucht werden.

Eine Antikörper-Diagnostik auf Francisella tularensis ist indiziert bei Patienten mit fieberhaftem Krankheitsbild und ausgeprägter Lymphadenopathie unklarer Genese, insbesondere bei Vorliegen folgender Risikofaktoren für eine Tularämie:

Die Tularämie sollte stets antibiotisch behandelt werden. Wirksam sind Aminoglykoside (Gentamicin oder Streptomycin über 10 Tage), Ciprofloxacin oder Doxycyclin (jeweils über 14-21 Tage).

	Katzenkratzkrankheit	Hasenpest (Tularämie)
Untersuchung	Bartonella henselae-IgM- und IgG-Antikörper	Francisella tularensis-IgM- und IgG-Antikörper*
Methode	Immunfluoreszenztest (IFT)	Enzymimmunoassay (EIA)
Untersuchungsmaterial	0,5 ml Serum	0,5 ml Serum
Ansatz	1x/Woche, sowie bei Bedarf	2x/Woche, sowie bei Bedarf
		*Ausnahmekennziffer 32006

Prof. Dr. med. Nele Wellinghausen
Fachärztin für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie
Fachärztin für Laboratoriumsmedizin
Tel. 0751/502 220

Dr. Ursula Weber
Fachärztin für Laboratoriumsmedizin
Fachärztin für Kinderheilkunde, Allergologie
Tel. 0751/502 210