Labor Dr. Gärtner: LaboReport 40

Wie die Schilddrüsen-Initiative Papillon gezeigt hat, finden sich auffällige Schilddrüsenbefunde (Struma, Knoten) bei jedem Dritten der Untersuchten, bei den über 45-Jährigen sogar bei jedem Zweiten. Dies zeigt die Bedeutung, die der Schilddrüsendiagnostik in der täglichen Praxis zukommt.

Die Änderungen im neuen EBM, der am 1. Juli 2007 in Kraft tritt, sollen Anlaß sein, die Empfehlungen zu einer rationalen und rationellen Labordiagnostik von Funktions-störungen und Erkrankungen der Schilddrüse unter den aktuellen Gegebenheiten zusammenzustellen.

Die Bestimmungen von Gesamt-Thyroxin (TT4) und Gesamt-Trijodthyronin (TT3) sind, ebenso wie die indirekten Methoden zur Bestimmung der freien Schilddrüsenhormone (z.B. T3-Uptake, Thyroxin-bindendes Globulin:TBG) nicht mehr Bestandteil des EBM, können also auch nicht mehr über die Laborgemeinschaft bezogen werden. Dies entspricht den aktuellen Empfehlungen zur Schilddrüsendiagnostik, die ebenfalls die Bestimmung der freien Schilddrüsenhormone fT4 und fT3 in den Vordergrund stellen.

Als Eingangsuntersuchung zur Abklärung der Schilddrüsenfunktion sollte die Bestimmung von TSH erfolgen, wenn sich aus Anamnese oder klinischem Befund Hinweise auf eine Erkrankung oder Funktionsstörung der Schilddrüse ergeben. Vor allem bei älteren Patienten sollte auch bei auffälliger Monosymptomatik (kardiale Symptome, Hypertonie, Gewichtszunahme oder -abnahme, Müdigkeit, Depressionen, Hypercholesterinämie) an eine Funktionsstörung der Schilddrüse als mögliche Ursache gedacht werden. Bei Vorliegen einer Struma oder beim Nachweis von Schilddrüsenknoten ist ebenfalls eine Abklärung der Schilddrüsenfunktion indiziert.

Liegen die TSH-Werte im Referenzbereich (0,3 – 4,0 mE/l) ist im allgemeinen keine weitere Abklärung erforderlich.

Bei erniedrigten (< 0,3 mE/l) bzw. supprimierten TSH-Werten (< 0,1 mE/l) sollten die freien Schilddrüsenhormone fT4 und fT3 bestimmt werden, um abzuklären ob eine latente oder eine manifeste Hyperthyreose vorliegt. Das Szintigramm und die Bestimmung der TSH-Rezeptor-Antikörper (TSH-R-AK) dienen zur Unterscheidung zwischen Schilddrüsen-Autonomie und Autoimmunhyperthyreose (M. Basedow) als Ursache der Hyperthyreose, die für das weitere therapeutische Vorgehen wichtig ist. Aufgrund der empfindlichen TSH-Assays der neueren Generationen ist der TRH-Test nur noch in seltenen Ausnahmefällen erforderlich.

Erhöhte TSH-Werte (> 4 mE/l) weisen auf eine latente oder manifeste Hypothyreose hin, zur Differenzierung ist die zusätzliche Bestimmung von fT4 ausreichend. Da die Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis) die häufigste Ursache einer erworbenenen Hypothyreose darstellt, sollten ergänzend die TPO-Antikörper (TPO-AK, Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase) bestimmt werden.

Die Bestimmung der Tg-Antikörper (Tg-AK, Antikörper gegen Thyreoglobulin) ist nur sinnvoll, wenn die TPO-AK nicht nachweisbar sind und eine Hypothyreose oder Veränderungen im Ultraschall, die auf eine Autoimmunthyreoiditis hinweisen, vorliegen.

In den letzten Jahren fanden sich in epidemiologischen Untersuchungen Hinweise darauf, dass der Normbereich für das TSH wahrscheinlich sogar nur zwischen 0,3 und 2,5 mE/l liegt, so dass Werte über 2,5 mE/l bereits Hinweis auf eine latente Hypothyreose sein können.

TSH-Werte > 10 mE/l sind eine sichere Indikation für eine Substitutionstherapie. Auch bei Vorliegen einer Struma, nach Schilddrüsen-Operation bzw. Radiojod-Therapie, in der Schwangerschaft und bei Kinderwunsch und beim Nachweis hochtitriger TPO-AK sollte bei einer latenten Hypothyreose in jedem Fall substituiert werden.

Bei TSH-Werten zwischen 4 und 10 mE/l sollte eine Substitution erwogen werden, wenn klinische Symptome vorliegen, die auf eine Hypothyreose zurückgeführt werden können (Zyklus- oder Fertilitätsstörungen, Hypercholesterinämie, Hyperprolaktinämie, Depression) oder wenn TPO-AK nachweisbar sind. Für den Bereich zwischen 2,5 und 4 mE/l kann in solchen Fällen ebenfalls eine Substitution erwogen werden, wenn das TSH wiederholt in diesem Bereich liegt.

Unter Substitutionstherapie dient die TSH-Bestimmung zur Therapiekontrolle, ein Wert zwischen 0,5 und 2,0 mE/l sollte angestrebt werden, eine Suppression der TSH-Werte unter 0,1 mE/l ist nur nach Thyreoidektomie wegen eines Schilddrüsen-Karzinoms erforderlich.

In Übereinstimmung mit den Leitlinien zur Schilddrüsendiagnostik sollten nur noch die freien Schilddrüsenhormone fT4 und fT3 bestimmt werden, da nur der freie Anteil biologisch wirksam ist und Veränderungen der Gesamthormone durch Zu- oder Abnahme der Bindungsproteine die freien Hormone unverändert lassen.

Bei schweren nicht-thyreoidalen Erkrankungen (NTI) sowie unter Therapie mit Amiodarone kann auch das fT3 erniedrigt sein.

Wichtig ist die Bestimmung von fT4 und fT3 besonders in der Therapiekontrolle unter Thyreostase, TSH reagiert hier zu langsam.

Bei der Substitutionstherapie ist fT4 wegen seiner langen Halbwertszeit oft erhöht, bei Verdacht auf Überdosierung reicht die Bestimmung von fT3 aus. Unter Substitution sollte die Blutabnahme zur fT3-Bestimmung vor der morgendlichen Hormoneinnahme erfolgen.

Seit 1999 dürfen die Schilddrüsen-Antikörper (TPO-AK, Tg-AK bzw. TSH-Rezeptor-AK) nur noch einmal pro Quartal abgerechnet werden, häufigere Bestimmungen sind im allgemeinen auch nicht erforderlich. Die Bestimmung der Schilddrüsen-Autoantikörper dient zur Diagnostik einer Autoimmunerkrankung der Schilddrüse, für die Verlaufskontrolle haben sie weniger Bedeutung, nur die Bestimmung der TSH-Rezeptor-Antikörper im Verlauf der thyreostatischen Therapie beim M. Basedow kann prognostischen Wert haben.

Bei Verdacht auf Autoimmunthyreoiditis (Hypothyreose, Veränderungen im Ultraschall) sollten zunächst die TPO-Antikörper bestimmt werden, deren Sensitivität und Spezifität zur Erkennung einer Autoimmunthyreoiditis höher ist. Nur wenn die TPO-Antikörper nicht nachweisbar sind, kann die zusätzliche Bestimmung der Tg-Antikörper sinnvoll sein.

Die Bestimmung der TSH-Rezeptor-Antikörper ist nur bei latenter oder manifester Hyperthyreose oder bei Verdacht auf eine endokrine Orbitopathie sinnvoll. Der Nachweis von TSH-R-AK spricht für einen M. Basedow als Ursache der Hyperthyreose, eine sichere Abgrenzung gegenüber einer Autoimmunthyreoiditis mit passagerer Hyperthyreose ist jedoch nicht immer möglich, da die TSH-R-AK auch bei der Autoimmunthyreoiditis leicht erhöht sein können, andererseits können beim M. Basedow auch TPO-AK (seltener auch Tg-AK) nachweisbar sein.

Thyreoglobulin (hTG) ist der Marker der Wahl in der Nachsorge des differenzierten Schilddrüsen-Karzinoms. Zum Screening ist er weniger geeignet, da erhöhte Werte auch bei regressiven Veränderungen der Schilddrüse, Struma (nodosa) und Hyperthyreose auftreten können. Bei der Hyperthyreosis factitia ist hTG vermindert. Die hTG-Bestimmung kann beim Vorliegen von Tg-AK gestört sein, deshalb wird die hTG-Wiederfindung immer mit bestimmt.

Calcitonin (hCT) ist Marker beim medullären Schilddrüsen-Karzinom. Die Aussagekraft der hCT-Bestimmung kann durch den Pentagastrin-Test verbessert werden.

Zur Untersuchung auf ein familiäres medulläres Schilddrüsen-Karzinom ist die Untersuchung auf das RET-Proto-Onkogen geeignet, diese Untersuchung dient auch zum Screening der Familienangehörigen.

In der LG kann nur noch die Bestimmung von TSH angefordert werden. Bei unauffälligem TSH sind im allgemeinen keine weiteren Untersuchungen erforderlich. Bei erniedrigtem oder erhöhtem TSH sollten fT4 und fT3 bzw. fT4 allein im Fachlabor bestimmt werden. Hierfür ist ein Überweisungsschein erforderlich. Bei TSH-Werten unter 0,3 mE/l und über 4,0 mE/l kann eine automatische Benachrichtigung per Fax erfolgen, die Untersuchungen können dann nachgefordert werden (innerhalb von 3-4 Tagen).

Basisdiagnostik	TSH
	< 0,3 mE/l	0,3 – 4,0 mE/l	> 4,0 mE/l
Weitere Abklärung	fT4, fT3		fT4
Zusätzliche Untersuchungen	TSH-R-AK (M. Basedow), Szintigramm (SD-Autonomie)	Evtl. TPO-AK, Ultraschall (Struma? Autoimmunthyreoiditis?)	TPO-AK, evtl. auch Tg-AK (Autoimmun-thyreoiditis)