Labor Dr. Gärtner: LaboReport 38

In den letzten Jahren wurde in den USA eine Zunahme von Glykopeptid-resistenten Enterokokkenstämmen auf Werte von bis zu 50% beschrieben (3, 5). Hiervon waren hauptsächlich Enterococcus faecium-Stämme betroffen. In Europa wurden Zahlen von 2-5% beschrieben (9), es liegen aber auch Daten von 10% und mehr Glykopeptid-resistente Enterokokkenstämme vor (6, 10).

Beim VanA-Genotyp besteht eine Hochresistenz gegen Vancomycin und eine Resistenz gegen Teicoplanin, beim VanBGenotyp eine Resistenz gegen Vancomycin, Teicoplanin bleibt wirksam. Eine Spezies-Bestimmung der Enterokokkenisolate ist bei Vancomycin-Resistenz notwendig, um die natürliche VanC1- und C2-Resistenz bei E. gallinarum und E. casseliflavus zu erkennen, die nicht übertragbar ist.

Genotyp	MHK-Bereich (mg/l)	Induzierbarkeit	Vorkommen	genet.Determinanten
vanA	VAN 32-1024 TPL ≤ 16	VAN, TPL, AVO	E. faecium E. faecalis E. durans E. gallinarum E. casseliflavus	Transposons, auf konjugative Plasmide übertragbar
vanB	VAN 16-32 (-1024) TPL 0,5-1	VAN (AVO)	E. faecium E. faecalis	meist chromosomal, Übertragbarkeit gering
vanC-1	VAN 8-16 TPL 0,5-1	konstitutiv	E. gallinarum (nat. Resistenz)	chromosomal, nicht übertragbar
vanC-2	VAN 8-16 TPL 0,5-1	konstitutiv	E. casseliflavus E. flavescens (nat. Resistenz)	chromosomal, nicht übertragbar

Bestimmte Patienten haben ein höheres Risiko mit GRE infiziert oder kolonisiert zu sein. Dies sind immunsupprimierte Patienten (Intensivstationen, Onkologie, Transplantationsabteilungen), Patienten mit intraabdominellen oder Herz-Thorax-Operationen, Patienten mit länger liegenden Urinoder zentralvenösen Kathetern und Patienten mit langandauernder Antibiotikatherapie, besonders auch nach Therapie mit Vancomycin (4,11). Das Reservoir der Enterokokken ist der Gastrointestinaltrakt des Patienten. Obgleich die meisten Enterokokkeninfektionen endogener Natur sind, ist die horizontale Verbreitung dieses Erregers im Krankenhaus vermehrt beschrieben worden (2, 3, 5, 6, 7, 9). Dies veranlasste das HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, USA) 1995 Empfehlungen herauszugeben,
die eine Weiterverbreitung von GRE im Krankenhaus verhindern sollen (4). Dazu liegt eine Stellungnahme von W. Witte et al. vor (11). Zusätzlich hat auch die Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) Empfehlungen herausgegeben (8). Basierend auf diesen drei Publikationen sind die folgenden Empfehlungen verfasst:


Information Personal	Das Krankenhauspersonal muss unverzüglich informiert werden. Die Krankenakten sind entsprechend zu kennzeichnen.
Einzelzimmer	Einzelzimmer. Kohortenisolierung ist möglich. Alle Maßnahmen am Patienten sollten im Zimmer durchgeführt werden (z. B. Krankengymnastik). Transporte im Krankenhaus auf ein Minimum beschränken. Patienten mit GRE dürfen nicht mit Patienten mit MRSA zusammengelegt werden! Schild an der Tür: z. B. „Besucher bitte beim Stationspersonal melden“; bei Visiten Patientenkurve etc. vor dem Zimmer belassen es empfiehlt sich eine patientenbezogene Betreuung
Einmalhandschuhe	immer bei Kontakt mit dem Patienten oder mit dessen Sekreten Handschuhe wechseln, wenn anschließend eine Tätigkeit an nicht infizierten (kolonisierten) Körperstellen vorgenommen wird
Händedesinfektion	tägliche Flächendesinfektion sowie Schlussdesinfektion (Fußböden, patientennahe Flächen) mit einem DGHM gelisteten Mittel (1-Stunden-Wert)
Mund- u. Nasenschutz	nicht erforderlich
Untersuchungs- und Pflegeutensilien	patientenbezogen einsetzen (auch Stethoskope, Blutdruckgeräte etc.) evtl. nach Gebrauch desinfizieren nur geringe Menge an Pflegeutensilien im Zimmer belassen
Transport im Krankenhaus	nur bei dringender Indikation, vorher ggf. Verbandswechsel (Verband muss trocken sein) Transportliege benutzen, diese anschließend wischdesinfizieren und frisch beziehen vor Verlassen des Zimmers muss der Patient die Hände desinfizieren und einen Schutzkittel tragen Begleitpersonal: frischen Schutzkittel anziehen (bei Rückkehr im Patientenzimmer lassen) und Hände desinfizieren
Müllentsorgung	Abfälle im Zimmer sammeln sämtlichen Müll (z. B. auch Verbandsmüll) zum Hausmüll, täglich entsorgen
Bettwäsche	Bettenmachen ohne starkes Aufschütteln Bettwäsche und Wäsche im Zimmer im Stoffsack sammeln; als Transportschutz in Plastiksack stecken übliches Waschverfahren für Krankenhauswäsche (DGHM-Verfahren, ggf. RKI-Verfahren)
Verlegung in andere Institutionen	Institution benachrichtigen Krankenwagenpersonal informieren ansonsten siehe Transport im Krankenhaus
Untersuchung zum Nachweis einer Kolonisierung	Abstriche folgender Körperregionen: Rektalabstrich (ggf. Patientenstuhl) Urinkatheter (ggf. aus Urinprobe) ggf. Wundabstrich Bei Verdacht auf nosokomiale Übertragung: Rektalabstrich (ggf. Stuhluntersuchung), Mitpatienten bis zum Negativbefund in Isolation belassen
Therapie	Nur klinisch manifeste Infektionen müssen antibiotisch behandelt werden. Da bei GRE-Stämmen meist eine Resistenz gegen alle ß-Laktamantibiotika vorliegt und oft auch eine Hochresistenz gegen Gentamicin und/oder Streptomycin, stehen bei E. faecium (vanA-Typ) Linezolid und Quinupristin/Dalfopristin zur Verfügung, bei den selten vorkommenden E. faecalis-Isolaten (vanA-Typ) nur Linezolid. Beim vanB-Typ kann zusätzlich Teicoplanin eingesetzt werden. Eine weitere Therapieoption dürfte sich durch das kurz vor der Zulassung stehende Antibiotikum Daptomycin ergeben.
Aufhebung der Isolation	Anders als bei MRSA, ist es kaum möglich, eine GRE-Besiedelung durch hygienische oder therapeutische Maßnahmen zu beenden. Langandauernde Besiedelungen sind häufig, durchaus auch nach antibiotischer Therapie einer Infektion. Eine Kontrolle kann durch drei negative Abstriche erfolgen: Rektalabstrich, Perineal- Region, ggf. Urinkatheter, Wunde, Colostomabereich. Der Abstand zwischen den Abnahmen sollte mindestens 48h betragen (www.med.uni-bonn.de), das HICPAC empfiehlt einen Abstand von einer Woche. Ist die Aufenthaltsdauer des Patienten im Krankenhaus absehbar, kann von Kontrollabstrichen abgesehen werden. Dem weiterbehandelnden Arzt muss über die GRE-Kolonisierung Mitteilung gemacht werden.

Dr. med. Torsten Schmidt-Wieland
PD Dr. med. Guido Funke
Fachärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie