Labor Dr. Gärtner: LaboReport 34

LaboReport 34

MRSA - Methicillin-resistente Staphylococcus aureus in Klinik und Praxis

Methicillin- bzw. Oxacillin-resistente Staphylococcus-aureus-Stämme (MRSA) werden seit über 40 jahren als Erreger nosokomialer Infektionen beschrieben. Aufgrund ihrer Multiresistenz (Resistenz gegen alle Betalaktam-Antibiotika sowie häufig auch gegen andere Antibiotikaklassen) entfallen bewährte Therapieregime, unter anderem mit der Folge einer erhöhte Mortalität. MRSA zeigen eine ausgeprägte Neigung zu epidemischer und endemischer Verbreitung in klinischen Einrichtungen. Die MRSA-Rate (MRSA / Gesamtheit der Staphylococcus-aureus-Isolate) in Krankenhäusern liegt, mit erheblichen regionalen Schwankungen, deutschlandweit mittlerweile im Durchschnitt deutlich über 20%.
Im Zusammenhang mit dieser Entwicklung lassen MRSA sich zunehmend auch bei Bewohnern von Alten- und Pflegeheimen nachweisen, die aufgrund ihrer Grundkrankheiten immer wieder in Krankenhäusern behandelt werden.
Völlig unabhängig von Krankenhäusern und anderen klinischen Einrichtungen werden auch in Deutschland seit 2002 sporadisch ambulant erworbene, sog. "community acquired MRSA" (cMRSA) nachgewiesen. Bei den betroffenen Patienten fehlen die für Krankenhausinfektionen mit MRSA bekannten Risikofaktoren. Die Erreger werden in der Regel im Zusammenhang mit tiefgehenden Infektionen der Haut (Furunkulose, Phlegmone, Abszesse) sowie schweren, nekrotisierenden Pneumonien beschrieben. Die hohe Pathogenität ist auf das Vorhandensein des sog. Panton-Valentin-Leukozidins zurückzuführen, das nicht nur auf cMRSA beschränkt ist, bei diesen jedoch so gut wie immer auftritt. In der molekularbiologischen Typisierung unterscheiden die cMRSA sich eindeutig von den bisher nachgewiesenen nosokomialen MRSA. Im Gegensatz zu den nosokomialen Stämmen weisen cMRSA meist eine Resistenz gegen Fusidinsäure auf.

Die Prävention der Weiterverbreitung von MRSA beruht im Wesentlichen auf vier Säulen:

Identifizierung und Erfassung von MRSA
Strikte Umsetzung geeigneter Hygienemaßnahmen
Sanierung von MRSA-Trägern
Kontrollierter Antibiotika-Einsatz zur Vermeidung eines die Verbreitung von MRSA fördernden Selektionsdruckes

Das Management von MRSA-Trägern in Hospitälern erfordert einen hohen personellen, zeitlichen und logistischen Aufwand. Dieses Vorgehen lässt sich aus organisatorischen, juristischen und ethischen Gründen nicht ohne weiteres auf Alten-, Pflegeheime und Arztpraxen übertragen. In den folgenden Tabellen soll auf sinnvolle Hygienemaßnahmen in den verschiedenen Bereichen eingegangen werden. Es kann - besonders in Alten- und Pflegeheimen - von Nutzen sein, die dargelegten Maßnahmen in Hygieneplätzen an die örtlichen Verhältnisse anzupassen.
Die Kenntnis der Risikofaktoren für eine MRSA-Besiedlung ist Voraussetzung für die gezielte Einleitung von Screeninguntersuchungen (z.B. Abstriche aus Nase rechts / link, Rachen, ggf. Wunden / Tracheostoma).

Risikofaktoren für eine MRSA-Kolonisation

Bekannte MRSA-Anamnese
Verlegung aus Regionen / Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz
Patienten mit Kontakt zu MRSA-Trägern (z.B. Unterbringung im selben Zimmer
Patienten, die mindestens 2 der folgenden Risikofaktoren aufweisen:
• Chronische Pflegebedürftigkeit
• Liegende Katheter (Harnblasenkatheter, PEG-Sonde)
• Dialysepflichtigkeit
• Hautulcera / Gangrän / chronische Wunden / tiefe Weichteilinfektion
• Brandverletzung

Maßnahmen zum Umgang mit MRSA-positiven Patienten im Hospital
Isolierung	• Einzelzimmer, wenn möglich. Sonst Kohortenisolierung (zur Beachtung: bei der Kohortenisolierung Patienten mit multiresistenten MRSA-Stämmen nicht mit Trägern von sensibleren MRSA-Stämmen zusammenlegen!). • Alle Maßnahmen am Patienten sollten im Zimmer durchgeführt werden (z.B. Krankengymnastik). • Transport im Krankenhaus auf ein Minimumm beschränken. • Krankenblätter kennzeichnen. • Bei Visite: Kurve, etc. vor dem Zimmer belassen. • Schild an die Tür (z.B. „Besucher bitte beim Stationspersonal melden“).
Händedesinfektion	Sorgfältige Händedesinfektion vor und nach Manipulation am Patienten. Immer nach dem Ausziehen der Handschuhe und vor dem Verlassen des Zimmers. Evtl. erneute Desinfektion, wenn von einer besiedelten (infizierten) Körperstelle auf eine intakte Körperregion gewechselt wird.
Einmalhandschuhe	• Immer bei Arbeiten am Patienten oder Kontakt mit dessen Sekreten. • Handschuhe wechseln, wenn anschließend eine Tätigkeit an nicht besiedelten (infizierten) Stellen vorgenommen wird. • Vor dem Anziehen und nach dem Ausziehen Hände desinfizieren.
Schutzkittel oder Schürze	• Immer im Zimmer belassen. • Wechsel auf Allgemeinstation täglich, auf Intensivstation 3x täglich. • Einmalkittel noch im Zimmer entsorgen.
Plastikschürze	Bei pflegerischen Maßnahmen wie Waschen, Duschen, Wund- und Stomaversorgung, Wunddrainage.
Mund- und Nasenschutz	• Bei direktem Kontakt. • Bei hustenden/niesenden Patienten. • Nasale Besiedlung erfolgt sm häufigsten über die Hände (Händedesinfektion!). Allerdings verhindert der Mund-Nasenschutz das unbewusste Hinfassen an die Nase bzw. in das Gesicht. • Bei engem Kontakt sowie beim Duschen und Absaugen zusätzlich Haube aufsetzen.
Untersuchungs- und Pflegeutensilien	• Patientenbezogen einsetzen (auch Stethoskope, Blutdruckmessgeräte etc.). • Nach Gebrauch desinfizieren. • Nur geringe Mengen an Pflegeutensilien im Zimmer belassen.
Transport im Krankenhaus	• Indikation überprüfen. • Vorher Verbandswechsel (Verband muss trocken sein). • Transportliege benutzen. Diese muss anschließend wischdesinfiziert und frisch bezogen werden • Begleitdokkumente nicht auf die Trage legen. • Vor dem Verlassen des Zimmers muss der Patient die Hände desinfizieren, Mundschutz, Haube und Schutzkittel tragen. • Begleitpersonal: Frischen Schutzkittel anziehen und Hände desinfizieren.
Müllentsorgung	Abfälle im Zimmer sammeln. Sämtlichen Müll zum Hausmüll, täglich entsorgen.
Bettwäsche	• Täglich nach dem Waschen / Duschen wechseln, möglichst vorsichtig und ohne starkes Aufschütteln. • Nachthemd nach der Körperwäsche wechseln. • Übliche Waschverfahren sind ausreichend.
Reinigungsdienst	• Räume von MRSA-Patienten werden zum Schluss gereinigt. • Tägliche Desinfektion des Zimmers, wenn möglich nach der täglichen Wundversorgung und Wechsel der Bettwäsche. • Tragen von Schutzkleidung. • Separate Mobs und Lappen; nach Gebrauch desinfizierende Aufarbeitung.
Verlegung in andere Insitutionen, Entlassung	• Institution benachrichtigen. • Krankenwagenpersonal informieren. • Deutliche Kennzeichnung der Krankenakte. • Ansonsten siehe „Transport im Krankenhaus“.
Nachweis einer Kolonisation mit MRSA	Abstriche aus folgenden Körperregionen: • Nase (rechts / links) • Rachen • Achselhöhle • Leiste • Perianalregion • Auffällige Hautbereiche und Ekzeme • Wunden, Tracheostoma • Urin bei Dauerkatheter
Behandlung der Patienten bei Kolonisation	Dauer:	5 Tage
	Wichtig!	Vermeidung einer Rekontamination: • Frische Becher, Handtücher, Waschlappen, Zahnbürsten, Kämme, Bürsten. • Haarspangen etc. desinfizieren. • Verzicht uf Deoroller, Lippenstift etc. • Nach Möglichkeit Einwegartikel einsetzen. • Regelmäßige Händedesinfektion.
	Nase	3 x täglich Mupirocin, bei Resistenz gegen Mupirocin Polyhexanid-Gel oder Octenidin-Salbe
	Mund-Rachen	3 x täglich Polyhexanid (Mund-Rachen) bzw. Hexoral (Zahnprothese)
	Haare	Am ersten Tag 1 x, danach in 2-tägigem Abstand (z.B. Triclosan oder Polyhexanid)
	Körper	Waschung, Duschdekontamination 1 x täglich mit Triclosan oder Polyhexanid
	Wunden	Bei jedem Verbandswechsel (z.B. Polyhexanid oder Octenidin)
Behandlung bei Infektionen	Nur klinisch manifeste Infektionen – nicht die bloße Besiedlung mit MRSA – müssen antibiotisch therapiert werden! • Glykopeptid-Antibiotika (Vancomycin oder Teicoplanin). Aufgrund der schlechten Gewebegängigkeit und langsamen Bakterizide ist in der Regel eine Kombination mit z.B. Rifampicin oder Fosfomycin zu empfehlen. • Linezolid: Bei Pneumonien einer Therapie mit Glykopeptiden überlegen. Weitere Alternativen (nach Antibiogramm): • Fosfomycin: Hervorragende Gewebegängigkeit. Bakterizide Wirkung. • Clindamycin • Aminoglykoside* • Fusidinsäure* • Quinupristin / Dalfopristin * nur als Bestandteil einer Kombinationstherapie verwenden
Aufhebung der Isolation	...sobald 3 negative Abstriche der entsprechenden Körperregionen von 3 verschiedenen Tagen vorliegen. Entnahme der Abstriche nicht bei laufender Dekontamination, sondern frühestens 3 Tage nach Ende der Sanierungsmaßnahmen.
Präparate zur Dekontamination (Auswahl)	Turixin®	• Antibiotikum (Mupirocin) → Resistenzbildung möglich, wenn auch selten • Dekontamination Nasenvorhof
	Octenisept®	• Wundantiseptik • Dekontamination Mund / Rachen • Dekontamination Nasenvorhof (Gel) • Antiseptikum (Octenidin) → keine Resistenzen beschrieben
	Skinsan® Scrub	• Körperwaschung, Duschdekontamination • Antiseptikum (Triclosan)
	Sanalind®	• Körperwaschung, Duschdekontamination • Einsatz z.B. zusammen mit Frekamed® • Antiseptikum (Polyhexanid)
	Frekamed®	• Einsatz z.B. mit Sanalind® zur Duschdekontamination • Antiseptikum (Polyhexanid)
	Lavasept®	• Wundantiseptik • Dekontamination Nasenvorhof • Antiseptikum (Polyhexanid)
	Hibiscrub®	• Antiseptikum (Chlorhexidin) • Allergen
	PVP-Jod	• Jodhaltiges Antiseptikum • Schilddrüse und mögliche Allergie beachten!

MRSA-Meldung aus dem Labor - Sofortmaßnahmen im Hospital
Information an:	• Stationsärzte • Ober- / Chefarzt • Hygienefachkraft • Patient / Angehörige • Pflegedienst • Pflegedienstabteilung • ALLE behandelnden Mitarbeiter des Hauses (KG, Bäder etc.) • Reinigungspersonal
• Besteht die Notwendigkeit einer systematischen Antibiotika-Therapie? • Einleitung der Isolierungsmaßnahmen. • Deutliche Kennzeichnung der Patienten-Akte • Aufklärung von Patient und Angehörigen (diagnostische, therapeuthische Konsequenzen, Hygiene ...). • Erhebung eines "Status" beim Patienten (besiedelte Körperregionen?) • Ggf. Screening von Kontaktpatienten (Nase, Rachen, Wunden). • Bei Vorliegen eines MRSA-Ausbruchs besteht eine nichtnamentliche Meldepflicht an das zuständige Gesundheitsamt (Infektionsschutzgesetz § 6 Abs. 3).

Maßnahmen zum Umgang mit MRSA-positiven Patienten im Pflegeheim
Allgemeines	Bei konsequenter Einhaltung der empfohlenen Standardhygienemaßnahmen bei allen Bewohnern / Patienten sind in der Literatur trotz z.T. hoher MRSA-Prävalenz nur wenige Infektionen und äußerst selten Ausbrüche mit MRSA beschrieben. Zu diesen Maßnahmen gehören • Hygienische Händedesinfektion vor und nach Pflege und Behandlung jedes Bewohners / Patienten. • Tragen von Schutzhandschuhen und patientengebunden Schutzkitteln bei Kontakt mit infektiösen Körpersekreten. • Entsorgen der Handschuhe nach jedem Kontakt mit MRSA-besiedelten Bewohnern / Patienten und Belassen des Kittels im Zimmer, anschließend gründliche Händedesinfektion. • Verbinden oder Abdecken offener Wunden. • Ableiten der Harnwegskatheter in geschlossene Systeme. • Bei inkontinenten Patienten Auffangen der Faeces in Vorlagen. Bei Kenntnis der MRSA-Besiedlung eines Heimbewohners muss das Risiko einer Weiterverbreitung des Erregers individuell abgeschätzt werden.
Risikofaktoren für eine Streuung	• Produktiver Husten, Schnupfen • Absaugen erforderlich • Offene, nicht abdeckbare Wunden und Hautläsionen • Patienten / Bewohner, die wenig oder gar keine persönliche Hygiene betreiben.
Isolierung	Bei Vorliegen der o.g. Risikofaktoren ist eine Unterbringung in einem Einzelzimmer anzustreben, das möglichst nicht verlassen werden sollte (individuelle Klärung des vertretbaren Ausmaßes der Isolation). Ansonsten ist die Teilnahme am Gemeinschaftsleben und an Therapiemaßnahmen bei kooperativen, kontinenten Patienten und konsequenter Einhaltung hygienischer Maßnahmen in den meisten Fällen möglich. Der Besuch von Sauna oder Schwimmbad sollte jedoch unterbleiben. MRSA-Träger sollten nach Möglichkeit nicht das Zimmer mit MRSA-freien Bewohnern teilen, wenn diese offene Wunden oder einen anderen der obigen Risikofaktoren aufweisen. Ein Zusammenlegen mehrerer MRSA-Trägern ist möglich.
Information	• Bewohner / Patient und Angehörige • Pflegepersonal (nur geschultes Personal bei MRSA-Patienten einsetzen) • Mit- und weiterbehandelnde Ärzte und Therapeuten • Reinigungsdienst • Rettungs- und Transportdienste • Meldung nach IfSG §6 bei gehäuftem Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist bzw. vermutet wird.
Hygienemaßnahmen	• Instruktion des Betroffenen bezüglich Händehygiene. • Bei Schnupfen Einmal-Papiertücher benutzen; nach dem Niesen / Husten Händehygiene. • Hygienemaßnahmen in der Pflege (Einmalhandschuhe, Händedesinfektion, Schutzkittel etc.) wie in der Tabelle „MRSA in Krankenhäusern“ beschrieben.
Desinfektion und Reinigung	• Tägliche Flächendesinfektion sowie gezielte Desinfektion bei Kontaminationen. • Bei Nutzung eines Stationsbades umgehend Wischdesinfektion von Dusche, Hocker, Boden. • Pflegeutensilien, Geräte und Instrumente, die beim Bewohner / Patienten benutzt wurden, desinfizieren. • Bett- und persönliche Wäsche wird im Patienten Zimmer gesammelt, in geschlossenen Säcken transportier und anschließend desinfizierend gewaschen. • Essgeschirr geht auf dem direkten Weg in die Spülmaschine und wird bei 65° gespült. • Müll wird ebenfalls im Patientenzimmer gesammelt und in geschlossenen Säcken zur normalen Müllentsorgung transportiert. • Nach erfolgter Sanierung bzw. Freiwerden des Zimmers eines MRSA-Trägers: Gründliche Schlussdesinfektion.
Sanierung	Die Entscheidung zur Sanierung ist ggf. in Rücksprache mit der vorbehandelnden Einrichtung, individuell zu treffen. Falls noch nicht erfolgt, sollte ein Sanierungsversuch unternommen werden (Vorgehen siehe Tabelle „MRSA in Krankenhäusern“). Hierbei ist zu beachten: • Dauer der Sanierung: 5 Tage • Vorgehen wie in Tabelle „MRSA in Krankenhäusern“ beschrieben mit täglichem Wechsel der Bettwäsche und persönlichen Wäsche (Waschen bei 60°) jeweils nach Durchführung der antiseptischen Körperpflegemaßnahmen. • Auf Deoroller, Lippenstift etc. verzichten. • Nach Abschluss der Sanierungsphase Pflegeutensilien (Rasierer, Zahnbürste) desinfizieren oder austauschen. Kontrollen: frühestens 3 Tage nach Abschluss der Sanierung. Bei drei negativen Abstrichen an 3 unterschiedlichen Tagen von allen besiedelten Regionen gilt die Sanierung als erfolgreich. Nochmalige Kontrollen nach 10 Tagen und einem Monat empfohlen.
MRSA-Screening	• Keine Routinemaßnahme bei Personal und Heimbewohnern • Indiziert bei Verdacht auf eine Häufung von klinisch manifesten MRSA-Infektionen.

Tabelle 5: Maßnahmen zum Umgang mit MRSA-positiven Patienten in Praxis oder häuslicher Krankenpflege
Information	Patient und Angehörige Praxispersonal Mit- und weiterbehandelnde Ärzte, Kliniken und Therapeuten
Allgemeines	• Betreuung von MRSA-Patienten nach Möglichkeit am Ende des Tagesprogrammes • Kein Aufenthalt im Wartezimmer • Die wichtigste Maßnahme zur Kontrolle von MRSA ist die konsequente Einhaltung der empfohlenen Standardhygienemaßnahmen bei allen Patienten (nicht nur den bekanntermaßen MRSA-positiven). Zu diesen Maßnahmen gehören • Hygienische Händedesinfektion vor und nach Untersuchung und Behandlung jedes Patienten • Tragen von Schutzhandschuhen und ggf. patientengebundenen Schutzkitteln bei Kontakt mit infektiösen Körpersekreten.
Spezielle Patientenschulung	• Regelmäßige Händedesinfektion während der Sanierungsphase. • Allgemeine Information zu Händehygiene. • Bei nasaler Besiedlung: Einmal-Papiertücher benutzen, nach dem Niesen / Husten Händehygiene.
Händedesinfektion	Hygienische Händedesinfektion nach jedem Kontakt sowie nach Ausziehen der Einmalhandschuhe.
Einmalhandschuhe	• Bei der körperlichen Untersuchung • Bei Kontakt mit MRSA-kontaminiertem Material oder Sekreten. • Entsorgen der Handschuhe nach jedem Kontakt mit MRSA-besiedelten Patienten, anschließend gründliche Händedesinfektion.
Schutzkittel	• Bei Verbandswechsel kolonisierter Wunden. • Bei Intimpflege, Katheterisierung, Umgang mit Urin. • Kittel nach Benutzung thermisch oder chemothermisch desinfizierend Waschen.
Desinfektion / Reinigung	• Gezielte Flächendesinfektion durchführen. • Pflegeutensilien, Instrumente, Geräte, die am Betroffenen benutzt wurden, thermisch oder chemisch desinfizieren (Mittel und Einwirkzeiten nach DGHM-Listen).
Abfälle Sanierung	Entsorgung als normaler Hausmüll (kein Sondermüll). Die Entsorgung zur Sanierung ist, ggf. in Rücksprache mit der vorbehandelnden Einrichtung, individuell vom behandelnden Arzt zu treffen. Falls noch nicht erfolgt, sollte ein Sanierungsversuch unternommen werden (Vorgehen siehe Tabelle 2). Hierbei ist zu beachten: • Dauer der Sanierung: 5 Tage • Vorgehen wie in Tab. 2 beschrieben mit täglichem Wechsel der Bettwäsche und persönlichen Wäsche (Waschen bei 60°) jeweils nach Durchführung der antiseptischen Körperpflegemaßnahmen. • Auf Deoroller, Lippenstift etc. verzichten. • Nach Abschluss der Sanierungsphase Pflegeutensilien (Rasierer, Zahnbürste) desinfizieren oder austauschen. Kontrollen: frühestens 3 Tage nach Abschluss der Sanierung

Literatur

	Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene, 03/2002: Maßnahmen bei Auftreten von MRSA. Dgkh.de
	Empfehlungen zur Präventation und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. Mitteilungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI. Bundesgesundheitsblatt 1999; 42: 954-958
	Kommentar zu den „Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen“. Epidemiologisches Bulletin 46 /2004
	MRSA-Management in Alten- und Pflegeheimen. Bock-Hensley et al., Hyg Med 2002; 27: 11-15
	PEG-Resistenzstudie 2001. Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. Kresken. Et al.
	Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) in deutschen Alten- und Pflegeheimen – zur Situation. Epidemiologisches Bulletin 19 /2003
	Fachtagung der AG Nosokomiale Infektionen am RKI zur Internsivierung der Umsetzung von Präventionsstrategien bei MRSA. Epidemiologisches Bulletin 5 / 2005
	Community acquired MRSA weltweit und in Deutschland. Epidemiologisches Bulletin 5 / 2004

Juli 2005

Dr. med. Torsten Schmidt-Wieland (Tel. -685)
PD Dr. med. Guido Funke (Tel. -630)
Fachärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie

Dr. med. Jens Thomsen (Tel. -625)
Arzt, Master of Public Health(USA)

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