LaboReport 20

Aktuelle Labordiagnostik der Hepatitis C

Epidemiologie

Die Infektion mit dem Hepatitis C-Virus ist in den Industrienationen für 20 % der Fälle mit akuter Hepatitis, 70 % der Fälle mit chronischer Hepatitis, 40 % der Fälle mit Leberzirrhose und 60 % der Fälle eines hepatozellulären Karzinoms verantwortlich. Die geschätzte Prävalenz in Deutschland für HCV-Erkrankungen beträgt 800 000. Bei 15 % - 20 % der HCV-Infizierten kommt es zur akuten Spontanheilung. Die übrigen Patienten entwickeln eine chronische Infektion, wobei 25 % einen gutartigen asymptomatischen Verlauf mit normalen Transaminasen und benignen histologischen Läsionen aufweisen. Bei 10 % der chronisch Infizierten sind nach 20 Jahren keine Viren mehr nachzuweisen (spontane Ausheilung). Bei 50 % der chronisch Infizierten bleiben die Transaminasen langfristig erhöht und ungefähr 20 % der chronisch Infizierten entwickeln nach 10 - 20 Jahren eine Leberzirrhose. 1 % - 4 % der Patienten mit durch Hepatitis C verursachten Leberzirrhose entwickeln jährlich ein hepatozelluläres Karzinom. Die HCV-Übertragung findet in erster Linie parenteral statt. Die vertikale Transmission des Hepatitis-C-Virus einer infizierten Mutter auf ihr Kind ist selten (<6 %), erfolgt vermutlich auf perinatalem Weg und ist weiterhin abhängig von der Viruslast oder einer HIV-Koinfektion (bei HCV-Viruslast < 1 Million Kopien/ml geringes Übertragungsrisiko auf das Kind). Die sexuelle Übertragung spielt ebenfalls nur eine untergeordnete Rolle.

Das nachfolgend dargestellte diagnostische Vorgehen beruht auf Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft zum Studium der Leber (EASL) anläßlich einer internationalen Konsensuskonferenz im Februar 1999 in Paris (siehe auch Schema zur Stufendiagnostik) (1).

Hepatitis-C-Antikörpernachweis (Anti-HCV)Indikationen

Für das initiale Screening wird der kostengünstige und rasch durchzuführende ELISA zum Hepatitis-C-Antikörpernachweis (Anti-HCV) eingesetzt. Bei immunkompetenten Patienten finden sich bei bestehender oder ausgeheilter Hepatitis C die entsprechenden Antikörper. Der Antikörpertest ist weniger sensitiv bei Hämodialyse und immungeschwächten Patienten. Bei generellem Populationsscreening (z. B. im Rahmen arbeitsmedizinischer Untersuchungen oder bei Blutbanken) sind etwa 25 % der ELISA-Testergebnisse falsch positiv. Hierbei ist zur Bestätigung des ELISA-Tests der spezifischere RIBA-Antikörpertest (Rekombinanter Immunoblot-Assay) erforderlich. Bei positivem RIBA wird dann eine qualitative HCV-RNA-Bestimmung angeschlossen.

Ein generelles Screening der gesamten Bevölkerung auf HCV-Antikörper wird nicht befürwortet.

Folgende Risikogruppen sollten aber unbedingt mittels Anti-HCV-ELISA untersucht werden:

	Personen, die vor 1991 Blut- oder Blutprodukte erhalten haben
	Patienten mit Hämophilie
	Hämodialyse-Patienten
	Kinder Hepatitis-C-positiver Mütter
	Jetzige oder frühere Benutzer intravenös applizierter Drogen
	Organ- und Gewebespender

Molekularbiologische Teste zum HCV-RNA-Nachweis und zur HCV-Genotypisierung

Der Nachweis einer replizierenden Hepatitis-C-Infektion erfolgt durch die sensitive qualitative HCV-RNA-Bestimmung mittels PCR. Die HCV-RNA wird durch reverse Transkription (RT) in komplementäre DNA (cDNA) überschrieben, welche anschließend durch eine PCR-Analyse nachgewiesen wird (RT-PCR). Zur Steigerung der Spezifität und Sensitivität wird eine zweite PCR-Analyse mit geschachtelten Primern (nested PCR) nachgeschaltet. Die qualitative HCV-RNA-Bestimmung sollte bei jedem positiven HCV-Antikörpertest angeschlossen werden, um zu erkennen, ob noch eine aktive Virusinfektion vorliegt. Darüberhinaus sollte die qualitative HCV-RNA-Bestimmung auch bei negativem Anti-HCV-ELISA und chronischer Hepatitis unbekannter Ursache, vor allem bei Hämodialyse und immungeschwächten Patienten, durchgeführt werden.

Bei positivem Ausfall der qualitativen HCV-RNA-PCR werden die Bestimmung des Hepatitis-C-Genotyps und die quantitative HCV-RNA-Bestimmung empfohlen, falls eine Behandlung beabsichtigt wird. Die Genomvariabilität des Virus kann den Aufbau einer protektiven Immunität erschweren (5). Nach eigenen und Untersuchungen anderer liegt in Deutschland das Hepatitis-C-Virus in 23 % als Typ 1a, in 51 % als HCV 1b, in 6 % als HCV 2a, in 5 % als HCV 2b und in 15 % als HCV 3a vor (2). Der Genotyp 4 ist v. a. in Afrika vorherrschend, während die HCV-Genotypen 5 bzw. 6 in Südafrika bzw. in Hong Kong und Vietnam beschrieben wurden. Koinfektionen mit verschiedenen HCV-Genotypen sowie Superinfektionen mit einem heterologen HCV-Genotyp sind insbesondere bei polytransfundierten sowie bei hämophilen Patienten beschrieben (3). Der "Goldstandard" der HCV-Genotypisierung ist die Sequenzierung amplifizierter HCV-DNA. Am 5'-Ende des HCV-Genoms befindet sich eine ca. 340 Nukleotide umfassende, konservierte Region, die nach Amplifikation (RT-PCR) und direkter Sequenzierung des PCR-Fragments die Charakterisierung des Virus (Genotypisierung) ermöglicht.

Empfehlungen zur Therapie

Für die Therapie der Hepatitis C empfiehlt sich vor allem die Kombination von Interferon und Ribavirin, die sowohl bei noch unbehandelten Patienten, als auch bei lnterferon-Relapsern anwendbar ist. Für die Therapieentscheidung ist vor allem die entzündliche Aktivität und der Grad der Fibroseentwicklung in der Leber wichtig. Neben der Bestimmung der Transaminasen sollte daher die Leberbiopsie bei jedem positiven HCV-RNA-Nachweis durchgeführt werden. Patienten mit erhöhten Transaminasen und moderater bis schwerer entzündlicher Aktivität und / oder Fibrose sollten behandelt werden. Außerdem müssen für die Therapieentscheidung auch der allgemeine Gesundheitszustand und das Vorliegen von Kontraindikationen für Interferon und Ribavirin berücksichtigt werden (siehe Tabelle) (1). So sollten vor Beginn einer Interferontherapie eine autoimmune Lebererkrankung (Bestimmung von ANA, SMA, LKM, Anti-LP, AMA) und eine autoimmune Schilddrüsenfunktionsstörung ausgeschlossen werden (Bestimmung von TSH, Thyreoglobulin-AK, Mikrosomen-AK) (4).

Verschiedene Faktoren begünstigen ein gutes Ansprechen der Kombinationstherapie mit Interferon und Ribavirin:

	Genotyp (2 und 3 = günstige Prognose; 1 = ungünstig)
	Niedrigtitrige Virämie (< 2 Millionen Kopien/ml = günstig)
	Jüngeres Patientenalter
	Fehlende oder geringe Fibrose in der Biopsie
	Geschlecht (Frauen sprechen besser an als Männer)

Die Dauer der Kombinationstherapie (Interferon: 3 x 3 Millionen E s.c. pro Woche + Ribavirin: 1000 - 1200 mg p.o. täglich) hängt vom Genotyp und dem Virustiter ab (1):

	Patienten mit Genotyp 2 und 3 sollten unabhängig vom Virustiter für 6 Monate behandelt werden
	Patienten mit Genotyp 1 und einer Virämie unter 2 Millionen Kopien / ml sollten 6 Monate behandelt werden
	Patienten mit Genotyp 1 und einer Virämie über 2 Millionen Kopien / ml sollten 12 Monate behandelt werden

Kontraindikationen für eine antivirale Therapie bei Hepatitis C

Die Entscheidung über einen Therapieabbruch bei Non-Response sollte erst nach 6 Monaten Therapie erfolgen. Ein Non-Responder sollte nicht außerhalb von kontrollierten klinischen Studien behandelt werden.

Patienten mit Kontraindikationen für Ribavirin sollten einer Interferon-Monotherapie (3 x 3 Millionen E. Interferon alpha 2a oder 9 µg Konsensusinterferon s.c. pro Woche) zugeführt werden. Bei positivem HCV-RNA-Nachweis unter lnterferon-Monotherapie drei Monate nach Therapiebeginn sollte die Therapie wegen fehlendem Erfolg abgebrochen werden (1).

Literatur

1. Manns, M. Europäischer Konsensus zu Hepatitis C. Epidemiologie, Diagnose und Therapie.
   Deutsches Ärzteblatt 1999; 96: A3252-A3257.
2. Zeuzem, S., Rüster, B., Roth, W. K. Clinical evaiuation of a new polymerase chain reaction assay (Amplicor Tm HCV) for detection of hepatitis C virus.
   Z Gastroenterol 1994; 32: 342-7.
3. Simmonds, P. et al. Mapping of serotype-specific, immunodominant epitopes in the NS-4 region of hepatitis C virus (HCV): use of type-specific peptides to serologically differentiale infections with HCV types 1, 2 and 3.
   J Clin Microbiol 1993; 31: 1493-503.
4. Hopf, U., Niederau, C., Kleber, G., Fleig, W.E. Behandlung der chronischen Virus-hepatitis B/D und der akuten und chronischen Virushepatitis C.
   Z Gastroenterol 1997; 35: 971-986.
5. Chemello, L., Alberti, A., Rose, K., Simmonds, P. Hepatitis C serotype and response to interferon therapy.
   N Engl J Med 1994; 330: 143.

Mai 2000

Dr. med. Diethard Müller
Facharzt für Laboratoriumsmedizin
Telefon (0751) 502-640

Dr. hum. biol. Reinhard Frodl
Diplom-Biologe
Telefon (0751) 502-649