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Testung auf Humane Papilloma-Viren im Zervixabstrich
Das Zervixkarzinom ist weltweit die zweithäufigste Krebserkrankung bei Frauen, in Deutschland liegt es mit einem Anteil von ca. 4% bei den Krebsneuerkrankungen an 6.-7. Stelle. Durch die Einführung des zytologischen Screenings hat die Inzidenz in den letzten 30 Jahren deutlich abgenommen.
 | Fehler bei der Probengewinnung
| | menschliche Fehler beim Screening |
Daraus resultiert eine relativ niedrige Sensitivität, die wahrscheinlich eher um 50% liegt (1), bei allerdings hoher Spezifität (97-99%).
Die Bedeutung der humanen Papilloma-Viren (HPV) als Auslöser des Zervixkarzinoms kann heute als bewiesen angesehen werden. Die Übertragung der Viren erfolgt durch sexuellen Kontakt. Von den über 60 HPV-Typen werden die Typen 16 und 18 als sicher karzinogen eingestuft, die Typen 31, 33 und 35 als wahrscheinlich karzinogen. Nach der Korrelation mit dem klinischen Erscheinungsbild kann man 2 Gruppen von HPV-Typen definieren:
| "high risk"-Typen (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 und 68), die hauptsächlich mit hochgradigen zervikalen intraepithelialen Neoplasien (CIN) und invasiven Zervixkarzinomen assoziiert sind,
| | "low risk"-Typen (6, 11, 42, 43 und 44), die hauptsächlich in genitalen Kondylomen und niedriggradigen CIN, nicht aber bei invasiven Karzinomen gefunden werden. |
Der Nachweis von HPV-Typen der ersten Gruppe ("high risk") in zervikalen intraepithelialen Läsionen zeigt ein hohes Progressionsrisiko an! Auch bei unauffälliger Zytologie besteht ein erhöhtes Risiko der Karzinomentstehung! In einer prospektiven Studie (2) war bei Nachweis von HPV der Typen 16 oder 18 das Risiko der Entwicklung einer CIN 2 oder 3 innerhalb von 2 Jahren auf das 11fache erhöht.
| unklare zytologische Befunde (Pap IIw, III), sowie beim Nachweis von Veränderungen, die auf eine HPV-Infektion hindeuten
| | Abklärung unklarer histologischer Befunde und bei niedriggradigen CIN
| | Abklärung nicht korrelierender kolposkopischer Befunde
| | Z. n. Konisation |
Beim zytologischen Befund einer höhergradigen CIN oder eines Karzinoms erübrigt sich im allgemeinen eine Untersuchung auf HPV-DNA, da in jedem Fall eine invasive Therapie indiziert ist.
Der Einsatz des HPV-Nachweises zum Primärscreening ist wegen der hohen Durchseuchung und der spontanen Rückbildungsrate der Infektion von ca. 80% nicht zu empfehlen. Auf Grund des hohen negativen Vorhersagewertes bei fehlendem Nachweis von HPV-DNA kann aber im Einzelfall vor allem bei Frauen über 30 Jahren erwogen werden, den Test auch im Screening mit einzusetzen und bei fehlendem HPV-DNA-Nachweis eine Verlängerung der Untersuchungsintervalle in Betracht zu ziehen (dabei sollte aber die Notwendigkeit regelmäßiger Vorsorgeuntersuchungen auf Brustkrebs nicht vernachlässigt werden).
Für die Untersuchung des Abstrichmaterials werden 2 Gensonden verwendet,
| eine Sonde erfasst die HPV-Typen 6, 11, 42, 43 und 44 ("low risk"),
| | die andere die HPV-Typen 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 und 68 ("high risk"). |
Der Nachweis von "low risk"-Typen hat keine therapeutischen Konsequenzen. Beim Nachweis von "high risk"-Typen wird in Abhängigkeit vom Grad der zytologischen Veränderungen folgendes Vorgehen empfohlen::
| bei PAP IIw/III und "high risk"-Typen: regelmäßige Kontrolle alle 3 Monate, bei Persistenz über 1-2 Jahre invasive Therapie (Konisation)
(bei "low risk"-Typen: zytologische Kontrolle empfohlen)
| | bei PAP IIID und "high risk"-Typen: regelmäßige Kontrolle alle 3 Monate, bei Persistenz über 1-2 Jahre invasive Therapie (Konisation)
(bei "low risk"-Typen: zytologische Kontrolle nach 3 Monaten)
| | bei PAP IV/V: invasive Therapie |
Negative Testergebnisse (kein Nachweis von Virus-DNA) können auch bei sehr niedriger Virus-Last auftreten, eine niedrige Virus-Last scheint aber auch mit geringerer Tendenz zur Progression zu korrelieren. Die Sensitivität der DNA-Sonden (88-100%) ist der PCR (81-100%) vergleichbar.
Durch die Untersuchung auf HPV-DNA kann eine höhere Sensitivität beim Screening erreicht werden, die Risikoabschätzung erlaubt ein individuelles Vorgehen bei Kontrolluntersuchungen bzw. invasiver Therapie und bei der Beratung der Patientinnen.
Untersucht werden können Zervixabstriche, zervikales Ausschabungsmaterial und Biopsiematerial.
Beim Abstrich sollte der äußere Muttermund zunächst mit einem Tupfer von Schleim und Eiter gereinigt werden, dann wird mit dem im speziellen Abstrichbesteck enthaltenen Dacrontupfer unter festem Druck ein Abstrich aus Zervixkanal und Transformationszone entnommen.
Der Tupfer wird in das mit dem Patientennamen und Geburtsdatum beschriftete Röhrchen mit dem Transportmedium gegeben und der Schaft am Röhrchenrand abgebrochen. Das Röhrchen wird fest verschlossen und kann dann ins Labor eingesandt werden.
Ausschabungsmaterial sollte sofort in 0,01M phosphatgepufferter NaCl-Lösung (pH 7,0 - 7,2) gewaschen werden, nach dem Abzentrifugieren (269 g, 10 - 15 Minuten bei Raumtemperatur) wird das Sediment in Transportmedium resuspendiert.
Biopsiematerial muss sofort in Transportmedium überführt und bei -20°C eingefroren werden.
Die speziellen Abstrichbestecke und Hinweis-Blätter für die Probenentnahme können über unsere Kundenbetreung (Tel. 0751/502-40) bezogen werden.
- Zervixkarzinom, HPV-Infektion und Screening Dtsch Ärztebl 2003; 100: A 132-136 [Heft 3]
- I.A.Koutsky, K.K.Holmes, C.W.Critchlow et al.:
Cohort study of risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 associated with cervical papillomavirus infection
N Engl J Med 327: 1272-1278, 1992
April 1998 / Aktualisiert 2003
Dr. Klaus Upowsky
Arzt für Laboratoriumsmedizin
Zytologe
Tel.:(0751)50 22 65
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