DFÜ-Neuantrag

Ihr Name*:
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Ihre Faxnummer:
Kundennummer Labor Dr. Gärtner:
Kunden-Nr. Laborgemeinschaft:
In welcher Laborgemeinschaft sind Sie Mitglied?
Arztsystem:
Betriebssystem:
Systempartner (Name, Telefonnumer):
Bemerkungen:
ISDN- oder analoger Telefonanschluss?		ISDNAnalog
Modem oder ISDN-Karte vorhanden?		JaNein
Telefonbuchse am Arbeitsplatz vorhanden ?		JaNein
evtl. Labormodul vorhanden?		JaNein

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